Instruções de Preenchimento
- Quem preenche: Equipe de referência do caso, preferencialmente em reunião de equipe.
- Quando: Na definição do plano de cuidado e em cada reavaliação.
- Periodicidade de reavaliação: Mínimo trimestral; semanal/quinzenal para casos graves.
- Profissional de referência: Aquele com melhor vínculo — não necessariamente o de maior formação.
- Princípio: O PTS é construído COM a pessoa, não PARA ela.
• Cabeçalho — Identificação
Nome completo:
Nome social (se houver):
Data de nascimento:
/
/
CNS:
UBS de referência:
Zona:
Urbana
Rural
Bairro/Localidade:
Telefone(s):
Pessoa de contato — Nome:
Vínculo:
Tel:
Data de abertura do PTS:
/
/
Profissional de referência — Nome:
Categoria:
Critério de escolha:
Maior vínculo
Proximidade territorial
Competência técnica
Outro:
1 Diagnóstico Situacional — 8 Dimensões
Fonte: Instrutivo Matriciamento APS — CMSM Extrema, 2026
1.1 Mapeamento de equipes envolvidas
| Serviço / Equipe | Profissional responsável | Situação do vínculo |
|---|---|---|
| eSF (UBS) | Ativo Irregular Sem vínculo | |
| eMulti | Ativo Irregular Sem vínculo | |
| CAPS-II | Ativo Irregular Sem vínculo | |
| Centro de Saúde Mental | Ativo Irregular Sem vínculo | |
| Centro Integrar | Ativo Irregular Sem vínculo | |
| CRAS/CREAS | Ativo Irregular Sem vínculo | |
| Escola | Ativo Irregular Sem vínculo | |
| Outro: | Ativo Irregular Sem vínculo |
1.2 Necessidades identificadas
| Dimensão | Necessidade identificada | Quem identificou |
|---|---|---|
| Saúde mental | Profissional Pessoa Família | |
| Saúde física | Profissional Pessoa Família | |
| Social/econômica | Profissional Pessoa Família | |
| Habitacional | Profissional Pessoa Família | |
| Educacional | Profissional Pessoa Família | |
| Trabalho/renda | Profissional Pessoa Família | |
| Relacional/familiar | Profissional Pessoa Família |
O que a PESSOA diz que precisa:
O que a FAMÍLIA diz que precisa:
1.3 Agenda e disponibilidade
Frequência atual:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Irregular
Sem atendimento
Matriciamento em agenda:
Sim — data: //
Não
Já realizado — data: //
Barreiras de acesso:
Distância/transporte
Horário incompatível
Cuidado de dependentes
Não percebe necessidade
Estigma/vergonha
Outra:
1.4 Nível de colaboração interprofissional (Diagrama de Teia — D'Amour)
| Relação | Nível (1–4) |
|---|---|
| eSF ↔ eMulti | 1234 |
| eSF ↔ CAPS-II | 1234 |
| eSF ↔ CRAS/CREAS | 1234 |
| CAPS-II ↔ Centro SM | 1234 |
| Saúde ↔ Educação | 1234 |
| Outro: ↔ | 1234 |
Legenda: 1 = Competição/isolamento | 2 = Coordenação mínima | 3 = Cooperação regular | 4 = Colaboração plena
1.5 Perfil de compartilhamento
Referência e contrarreferrência:
Sim
Parcialmente
Não
Fluxos:
→
(meio:
prontuário
telefone
reunião
e-mail
nenhum
)
1.6 Fila de espera
Em fila:
Sim
Não
Se sim — Serviço:
Desde:
//
Posição:
1.7 Capacidade da APS
Manejo:
Sim, integralmente
Sim, com apoio matricial
Não — necessita serviço especializado
Justificativa:
1.8 Recursos no território
| Recurso | Disponível | Observação |
|---|---|---|
| Sala com privacidade | Sim Não | |
| Internet funcional | Sim Não | |
| Teleconsulta viável | Sim Não | |
| Grupo terapêutico | Sim Não | |
| Transporte | Sim Não | |
| Medicação na farmácia | Sim Não | |
| CRAS/CREAS no território | Sim Não | |
| Escola articulada | Sim Não |
2 Classificação de Risco e Priorização
| Critério | Peso | Pontuação (0–10) | Ponderado |
|---|---|---|---|
| Risco clínico | 40% | ||
| Vulnerabilidade social | 25% | ||
| Tempo de espera | 20% | ||
| Ruptura de cuidado | 15% | ||
| TOTAL PONDERADO | 100% |
Prioridade 1 — Urgente (≥7,0)
reavaliação semanal
Prioridade 2 — Alta (5,0–6,9)
reavaliação quinzenal
Prioridade 3 — Moderada (3,0–4,9)
reavaliação mensal
Prioridade 4 — Acompanhamento (<3,0)
reavaliação trimestral
3 Metas
| # | Meta | Tipo | Prazo | Indicador de sucesso |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | Desejo da pessoa |
Critérios para boas metas: Específica • Mensurável • Realista • Com prazo
4 Plano de Ação
| Quem | Faz o quê | Até quando | Com quem | Status |
|---|---|---|---|---|
| Pend. Andamento Concl. | ||||
| Pend. Andamento Concl. | ||||
| Pend. Andamento Concl. | ||||
| Pend. Andamento Concl. | ||||
| Pend. Andamento Concl. | ||||
| Pend. Andamento Concl. |
Ações intersetoriais
| Setor | Ação pactuada | Responsável | Contato |
|---|---|---|---|
| SUAS | |||
| Educação | |||
| Outro: |
5 Plano de Crise
Sinais de alerta:
O que a pessoa pode fazer sozinha:
Quem contactar primeiro:
Nome:
Tel:
Quem contactar segundo:
Nome:
Tel:
SAMU: 192
PS Hospital: _______________
CAPS-II: _______________
CVV: 188 (24h)
Fatores de proteção:
Restrição de meios letais discutida:
Sim
Não
N/A
6 Reavaliação
| Data | Participantes | Metas alcançadas | Metas pendentes | Ajustes |
|---|---|---|---|---|
Periodicidade:
Semanal
Quinzenal
Mensal
Trimestral
Responsável pela convocação:
Próxima reavaliação:
//
7 Encerramento do PTS
Motivo:
Metas alcançadas
Transferência
Mudança de município
Abandono
Óbito
Outro:
Data:
//
Desfecho:
Encaminhamento pós-PTS:
APS regular
Alta com orientações
Referência:
Sem seguimento
• Assinaturas
| Função | Nome | Registro | Assinatura | Data |
|---|---|---|---|---|
| Profissional de referência | ||||
| Segundo profissional | ||||
| Pessoa atendida |
• Anexos Opcionais
Diagrama de Teia
Genograma
Ecomapa
Encaminhamentos/ofícios
Conferência intersetorial
• Notas Técnicas para Gestores
- 1. Registro: Todo PTS aberto deve ser registrado no prontuário eletrônico (e-SUS AB/PEC) ou em sistema próprio do CAPS-II/Centro SM, com data de abertura, profissional de referência e classificação de prioridade.
- 2. Monitoramento: O indicador “% de pessoas com PTS ativo” (meta: 60%) deve considerar como denominador o total de pessoas em acompanhamento no serviço, não a população geral.
- 3. Baseline: Recomenda-se realizar censo de PTS ativos nos serviços (CAPS-II, Centro SM, Centro Integrar) até março/2026 para estabelecer o baseline ausente (gap identificado no RT-CMSM-2026/001).
- 4. Intersetorialidade: Nos campos de articulação com SUAS e Educação, o preenchimento não é opcional quando a pessoa tem filhos em idade escolar, está em acompanhamento CRAS/CREAS, ou recebe benefício social. A intersetorialidade é obrigação normativa (Portaria 3.088/2011), não cortesia.
- 5. Versão digital: Este template pode ser convertido em formulário eletrônico (Google Forms, FormSUS, ou módulo e-SUS) para alimentar automaticamente o painel de indicadores.